N.A.W.

Wat is je meisjes achternaam?
Indien je gehuwd bent; wat is je achternaam?
Wat is je roepnaam?
Wat zijn je voorletters?
Wat is je geboortedatum?  -   - 
Vul hier je straatnaam in.
Vul hier je huisnummer in.
Vul hier je postcode in.(*)
Vul hier je telefoonnummer(s) in.(*)
Wie is je zorgverzekeraar?(*)
Vul hier je verzekeringsnummer in.
Vul hier je burger service nummer (sofi-nummer) in (*)
Wie is je huisarts?

ANAMNESE
Hoe ver ben je zwanger? (reken dit hier uit)
Hoeveelste zwangerschap is dit?
Heb je je al eerder in deze praktijk ingeschreven? Ja 
Nee 
Indien ja, vul hier de geboortedatum van je vorige kind(eren) in.
Indien nee, vul hier het verloop van vorige zwangerschap(pen), bevalling, kraambed in.
Heb je ooit een miskraam gehad of abortus laten plegen? Ja 
Nee 
Indien ja, vul hier in wanneer.
Komen er aangeboren afwijkingen in jullie families voor? Ja 
Nee 
Zo ja, vul hier in welke.
Heb je ooit een/meerdere ziekte(s) doorgemaakt? Ja 
Nee 
Zo ja, vul hier in welke.
Ben je ooit geopereerd? Ja 
Nee 
Zo ja, vul hier in waar aan.
Gebruik je medicijnen in de zwangerschap? Ja 
Nee 
Zo ja, vul hier in welke.
Heb je foliumzur geslikt ? Ja 
Nee 
Zo ja, 4 weken voor de conceptie tot nu? Of vanaf het moment dat je wist dat je zwanger was?
Ben je ergens allergisch voor? ( m.n. anti-biotica, pleisters, jodium, medicatie etc. )
Heb je ooit wel eens een bloedtransfusie gehad? Ja 
Nee 

VRAGEN
Heb je nog vragen / opmerkingen?